自5月31日国家医疗保障局挂牌以来 ，关于主导开展抗癌药省级专项集中采购工作、对通过一致性评价的仿制药开展量价采购工作等新闻 ，频频见于报端。这是国家医疗保障局接管公立医院药品采购职能后 ，对采购规则的强势发力。
根据国际经验和囯内前期探索 ，抗癌药通过谈判采购确实能大幅降低采购价格 ，加之国家降税措施 ，患者负担有望明显下降 ，抗癌药谈判采购令人期待。从1993年河南省出台文件算起 ，公立医院药品集中采购已经有25年历史 ，其间开展过无数次试点 ，涌现出数不清的模式 ，但是药品集中采购积弊难除 ，主要利益相关方均不满意。
随着国务院机构改革推进 ，由医保部门而非卫生部门开展采购试点 ，应该有新思维、新举措 ，药品采购新政同样令人期待。为避免“新瓶装旧酒” 可能性 ，笔者梳理了过去25年间卫生部门在药品集中采购中踩过的“坑” ，供国家医疗保障局参考。
踩坑一：“团购”一定能降价？
药品集中采购制度的缘起 ，在于通过“量价联动” ，通过“团购”实现药品降价。
从表面看 ，购买数量越多 ，价格应该越便宜 ，有决策者形象地说“一车西瓜总比一个西瓜（的单价）要便宜”。 然而 ，“量价联动”并不总是成立。一方面 ，当西瓜供不应求、成为紧俏商品时 ，买一车西瓜价格不仅不会便宜 ，反而可能会被限购。另一方面 ，当买方不在乎价格时 ，或对价格变动的敏感度低时 ，卖方也不会自动降低价格。
药品集中采购与上述后一种情况相似。过去25年间 ，采购由医院分散采购过渡到地市级集中采购、最后到省级集中采购 ，采购的集中程度越来越高、单次采购数量越来越大。同时 ，采购由使用方（公立医院）负责 ，而非由支付方（医保部门）负责 ，并且由于药品加成政策设计不合理 ，支付方降价动力不足。实施“顺加作价”政策时（在实际采购价的基础上 ，加成15%确定为零售价——编者注） ，采购价越低 ，医院加成收益越少。实施药品“零加成”政策时（按照进货价直接确定零售价 ，不允许加成——编者注） ，表面上 ，药品采购价格高低更是与医院收益脱钩。
不难发现 ，过去25年间 ，集中采购制度过分依赖“量价联动” ，却忽视形成公立医院自身的议价动力 ，这应该是药价虚高的重要原因之一。实际上 ，民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量 ，但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格 ，这恰恰证明 ，议价动力有时比“量价联动”更重要。
新的公立医院药品采购 ，将由支付方（医保部门）负责 ，表面上看议价动力不足的问题得到了解决 ，其实不尽然。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策 ，如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格改革又不到位 ，支付方（医保部门）的改革会受到抵制。
目前 ，国家医保局面临两种选择 ，一是继续沿用过去的方法 ，在“量价联动”上做文章 ，通过集中采购、带量采购提高议价能力 ，降低采购价格。二是在增强公立医院议价动力上做文章 ，在维持医� ；鸲怨⒁皆鹤芏钤じ兜那疤嵯� ，让医院通过节约成本 ，增加收益 ，能用于医疗机构自身发展 ，或提高医务人员的薪酬水平（简称“总额预付 ，结余留用”）。这样一来 ，公立医院的议价动力就会大幅提升。在此基础上 ，将采购权回归医院。
笔者认为 ，药品采购、价格管理和医保支付方式改革（如“总额预付 ，结余留用”）等职责均在国家医保局 ，国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项 ，但是在众多选项中 ，提高医院议价动力是重中之重。因此 ，国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策 ，公立医院药品采购政策 ，需要的可能不是修修补补 ，而是推倒重建。
踩坑二：采购只能由政府主导？
经历25年药品集中采购之后 ，在部分人中形成了一定思维定势和思想禁区 ，似乎公立医院只能采取集中采购模式 ，集中采购模式只能由政府主导。
其实集中采购与分散采购各有利弊。具体而言 ，集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点。相比之下 ，分散采购 ，放权给每家公立医院自主采购 ，有对市场反映灵敏 ，补货及时 ，购销迅速、对质量感受直接、在支付方式改革后议价动力更强等优势。
近年来 ，有些省市采取“以省为单位、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式 ，形成了买方垄断局面。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体（如“三明联盟”“京津冀联盟”等）。由于买方具有超强的议价能力 ，供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择。
由于供应企业是营利性组织 ，一旦中标价逼近甚至低于企业生产成本 ，供应企业可能退市停工 ，结果出现了“有价无市”的局面。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题 ，在仿制药一致性评价尚未完成的前提下 ，超低价中标还会引发药品质量的隐性问题（如工艺水平差、效价比不达标 ，等等）。
集中采购与分散采购各有其适用范围。对进口抗癌药等竞争不充分的药品 ，政府集中采购的优势更明显 ，而对于多数竞争充分的药品 ，分散采购优势更明显 ，尤其是在进行医保支付方式改革或实施医保支付标准的地区。
踩坑三：“带量采购”难以落地？
自诞生那天起 ，药品集中采购制度就被指责“只招价格 ，不定数量”。这25年来 ，这个顽疾一直没有去除。“带量采购”提出已有时日 ，但一直没有真正落实。
带量采购是指在约定的时间内 ，以相应价格完成约定数量的釆购。严格的带量采购应当匹配两种关系 ，一是“量价联动” ，既不同采购数量对应不同价格 ，价格与数量呈负相关关系。二是时间关系 ，要在约定时间内全部完成约定数量釆购。最典型的“带量采购”是电信运营商的手机流量包 ，手机机主每个月承诺按照一定量购买手机流量 ，并在当月使用。手机机主无论本月流量是否使用完全 ，通常下个月都要清零 ，重新购买一次流量包。
但医疗行业有其特殊性 ，带量采购也有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量。即便在一次性购买中可以精准地预测采购数量 ；但在长期的重复性购买中 ，仍然要承担预测失准的风险。如果采购方是医保部门 ，一旦出现采购数量远远大于预期 ，就会大幅加重医� ；鸬母旱� ；如果采购方是公立医院 ，让医院承担预测失准的风险 ，无论单一品种的库存还剩多少 ，下个月都要承诺按一定量采购 ，处于强势地位的公立医院不可能接受这一安排。
笔者建议 ，“批量折扣”是更合理的方式 ，即事先买卖双方商定成交价格和累退结算价格 ，期末根据实际购买数量 ，执行相对应的结算价格。两者相比 ，“带量采购”执行的采购数量是预期值 ，“批量折扣”执行的采购数量是实际值 ，根据采购数量实际值确定的结算价格也相对更精准。
自5月31日国家医疗保障局挂牌以来 ，关于主导开展抗癌药省级专项集中采购工作、对通过一致性评价的仿制药开展量价采购工作等新闻 ，频频见于报端。这是国家医疗保障局接管公立医院药品采购职能后 ，对采购规则的强势发力。
根据国际经验和囯内前期探索 ，抗癌药通过谈判采购确实能大幅降低采购价格 ，加之国家降税措施 ，患者负担有望明显下降 ，抗癌药谈判采购令人期待。从1993年河南省出台文件算起 ，公立医院药品集中采购已经有25年历史 ，其间开展过无数次试点 ，涌现出数不清的模式 ，但是药品集中采购积弊难除 ，主要利益相关方均不满意。
随着国务院机构改革推进 ，由医保部门而非卫生部门开展采购试点 ，应该有新思维、新举措 ，药品采购新政同样令人期待。为避免“新瓶装旧酒” 可能性 ，笔者梳理了过去25年间卫生部门在药品集中采购中踩过的“坑” ，供国家医疗保障局参考。
踩坑一：“团购”一定能降价？
药品集中采购制度的缘起 ，在于通过“量价联动” ，通过“团购”实现药品降价。
从表面看 ，购买数量越多 ，价格应该越便宜 ，有决策者形象地说“一车西瓜总比一个西瓜（的单价）要便宜”。 然而 ，“量价联动”并不总是成立。一方面 ，当西瓜供不应求、成为紧俏商品时 ，买一车西瓜价格不仅不会便宜 ，反而可能会被限购。另一方面 ，当买方不在乎价格时 ，或对价格变动的敏感度低时 ，卖方也不会自动降低价格。
药品集中采购与上述后一种情况相似。过去25年间 ，采购由医院分散采购过渡到地市级集中采购、最后到省级集中采购 ，采购的集中程度越来越高、单次采购数量越来越大。同时 ，采购由使用方（公立医院）负责 ，而非由支付方（医保部门）负责 ，并且由于药品加成政策设计不合理 ，支付方降价动力不足。实施“顺加作价”政策时（在实际采购价的基础上 ，加成15%确定为零售价——编者注） ，采购价越低 ，医院加成收益越少。实施药品“零加成”政策时（按照进货价直接确定零售价 ，不允许加成——编者注） ，表面上 ，药品采购价格高低更是与医院收益脱钩。
不难发现 ，过去25年间 ，集中采购制度过分依赖“量价联动” ，却忽视形成公立医院自身的议价动力 ，这应该是药价虚高的重要原因之一。实际上 ，民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量 ，但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格 ，这恰恰证明 ，议价动力有时比“量价联动”更重要。
新的公立医院药品采购 ，将由支付方（医保部门）负责 ，表面上看议价动力不足的问题得到了解决 ，其实不尽然。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策 ，如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格改革又不到位 ，支付方（医保部门）的改革会受到抵制。
目前 ，国家医保局面临两种选择 ，一是继续沿用过去的方法 ，在“量价联动”上做文章 ，通过集中采购、带量采购提高议价能力 ，降低采购价格。二是在增强公立医院议价动力上做文章 ，在维持医� ；鸲怨⒁皆鹤芏钤じ兜那疤嵯� ，让医院通过节约成本 ，增加收益 ，能用于医疗机构自身发展 ，或提高医务人员的薪酬水平（简称“总额预付 ，结余留用”）。这样一来 ，公立医院的议价动力就会大幅提升。在此基础上 ，将采购权回归医院。
笔者认为 ，药品采购、价格管理和医保支付方式改革（如“总额预付 ，结余留用”）等职责均在国家医保局 ，国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项 ，但是在众多选项中 ，提高医院议价动力是重中之重。因此 ，国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策 ，公立医院药品采购政策 ，需要的可能不是修修补补 ，而是推倒重建。
踩坑二：采购只能由政府主导？
经历25年药品集中采购之后 ，在部分人中形成了一定思维定势和思想禁区 ，似乎公立医院只能采取集中采购模式 ，集中采购模式只能由政府主导。
其实集中采购与分散采购各有利弊。具体而言 ，集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点。相比之下 ，分散采购 ，放权给每家公立医院自主采购 ，有对市场反映灵敏 ，补货及时 ，购销迅速、对质量感受直接、在支付方式改革后议价动力更强等优势。
近年来 ，有些省市采取“以省为单位、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式 ，形成了买方垄断局面。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体（如“三明联盟”“京津冀联盟”等）。由于买方具有超强的议价能力 ，供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择。
由于供应企业是营利性组织 ，一旦中标价逼近甚至低于企业生产成本 ，供应企业可能退市停工 ，结果出现了“有价无市”的局面。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题 ，在仿制药一致性评价尚未完成的前提下 ，超低价中标还会引发药品质量的隐性问题（如工艺水平差、效价比不达标 ，等等）。
集中采购与分散采购各有其适用范围。对进口抗癌药等竞争不充分的药品 ，政府集中采购的优势更明显 ，而对于多数竞争充分的药品 ，分散采购优势更明显 ，尤其是在进行医保支付方式改革或实施医保支付标准的地区。
踩坑三：“带量采购”难以落地？
自诞生那天起 ，药品集中采购制度就被指责“只招价格 ，不定数量”。这25年来 ，这个顽疾一直没有去除。“带量采购”提出已有时日 ，但一直没有真正落实。
带量采购是指在约定的时间内 ，以相应价格完成约定数量的釆购。严格的带量采购应当匹配两种关系 ，一是“量价联动” ，既不同采购数量对应不同价格 ，价格与数量呈负相关关系。二是时间关系 ，要在约定时间内全部完成约定数量釆购。最典型的“带量采购”是电信运营商的手机流量包 ，手机机主每个月承诺按照一定量购买手机流量 ，并在当月使用。手机机主无论本月流量是否使用完全 ，通常下个月都要清零 ，重新购买一次流量包。
但医疗行业有其特殊性 ，带量采购也有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量。即便在一次性购买中可以精准地预测采购数量 ；但在长期的重复性购买中 ，仍然要承担预测失准的风险。如果采购方是医保部门 ，一旦出现采购数量远远大于预期 ，就会大幅加重医� ；鸬母旱� ；如果采购方是公立医院 ，让医院承担预测失准的风险 ，无论单一品种的库存还剩多少 ，下个月都要承诺按一定量采购 ，处于强势地位的公立医院不可能接受这一安排。
笔者建议 ，“批量折扣”是更合理的方式 ，即事先买卖双方商定成交价格和累退结算价格 ，期末根据实际购买数量 ，执行相对应的结算价格。两者相比 ，“带量采购”执行的采购数量是预期值 ，“批量折扣”执行的采购数量是实际值 ，根据采购数量实际值确定的结算价格也相对更精准。